Užívateľ poľovného revíru (názov): _____________________________________________

Okresný úrad Košice-okolie                                                      Košice, ...................................
pozemkový a lesný odbor
Hroncova 13
041 70 Košice

Vec : 
Návrh na ustanovenie člena poľovníckej stráže

1/ Meno, priezvisko navrhovaného člena poľovníckej stráže ..............................................
2/ Dátum a miesto narodenia : ..............................................................................................
3/ Adresa trvalého pobytu, PSČ : .........................................................................................
4/ Poľovný revír.....................................................................................................................
5/ Užívateľ poľovného revíru ...............................................................................................
6/ Občiansky preukaz – číslo : ..............................................................................................

                                                                         pečiatka a podpis štatutárneho  zástupcu

Prílohy :
- 2x farebná fotografia (aktuálna) o rozmere 3x3,5 cm
- správny poplatok v hodnote  4,50 €
- čestné vyhlásenie, že sa navrhovaný nedopustil priestupku na úseku poľovníctva       
- návrh na vymenovanie od užívateľa poľovného revíru na člena poľovníckej stráže 
- kópiu zbrojného preukazu, poľovného lístka
- potvrdenie od lekára o zdravotnej spôsobilosti pre výkon funkcie